ГоловнаАнкета для жінок Анкета для жінокДайте, будь ласка, відповіді на наведені нижче запитання, які допоможуть скласти найповніше уявлення про Ваше здоров’я! ПрізвищеІм’яПо батьковіEmail-адресаТелефонВікЗрістВага Чи турбували Вас останні пів року такі симптоми:1. Нудота, важкість у шлунку, відходження повітря після їди2. Відрижка тухлим яйцем3. Неприємний запах із рота4. Сухість у роті5. Здуття, бурчання в животі6. Печія7. Були ерозії, виразки в ШКТ8. Є ГЕРХ ( гастроезофагеальна рефлюксна хвороба)9. Гіпоглікемія – різке зниження рівня цукру в крові, що супроводжується сильним відчуттям голоду, слабкістю, запамороченням, нудотою, пітливістю, тремтінням у колінах тощо10. Відбитки зубів з боків язика11. Відчуття слабкості та сонливості після їди12. Закреп (зверніть увагу, що закреп — це коли людина не випорожнює кишківник хоча б раз на день)13. Кашоподібний стілець, нестійкий стілець (то закреп, то пронос)14. Відчуття неповного спорожнення кишечника15. Миттєва реакція на прийом їжі (поїв – сходив до туалету)16. Стілець «жирний», погано змивається водою з кераміки унітаза17. Дискомфортні відчуття в правому або лівому підребер’ї18. Відчуття гіркоти в роті19. За УЗД камені, осад, поліп у жовчному міхурі20. Стійкий і неприємний запах у туалеті після випорожнення кишківника21. Біль у кишечнику (спазми)22. Свербіж шкіри ануса23. Язик зранку обкладений нальотом (білим, сірим)24. На язиці періодично з’являються виразки, тріщини25. Сухі, часто потріскані губи26. Скрипіння зубами уві сні, слиновиділення уві сні (мокра плямка на наволочці)27. Тріщини або лущення шкіри на кінчиках пальців, тріщини на п’ятах28. Синці або тіні (можуть бути темного кольору) під очима чи навколо очей29. Жировики (ліпоми) на тілі30. Ксантелазми на повіках (жирові відкладення пласкої форми)31. Вугрі, прищі (у яких зазвичай зонах тіла, обличчя)32. Свербіж шкіри без явних причин33. Мілії (білі вугрі), папіломи34. З’явилося багато родимок ( невусів)35. Червоні цяточки на шкірі36. Порушення пігментації шкіри (пігментні плями, білі плями)37. Постійне або регулярне легке покашлювання, поперхування38. Надмірна пітливість удень, пітливість уночі39. Набряки на обличчі зранку, загалом набрякле обличчя40. З’явився неприємний і досить сильний запах від тіла41. Часті вірусні інфекції – ГРВІ, герпес42. Алергічні висипання в ділянці повік, лущення, набряклість43. Алергічні реакції у вигляді нежитю, кашлю44. Лущення й почервоніння на шкірі, особливо в ділянці суглобових згинів (під пахвами, під колінами, у паху, з внутрішнього та зовнішнього боку ліктів), може супроводжуватися свербежем45. Грибок на нігтях46. Нігтьова пластина нерівна, білі плями47. На нігтьових пластинах немає лунок48. Молочниця (кандидоз), зокрема й кандидоз ротової порожнини (навіть одноразове загострення і давно)49. Збільшення (постійне або періодичне) лімфатичних вузлів50. Нежить і закладеність носа без застуди,51. Відсутність повноцінного потовиділення в лазні та під час фізичного навантаження52. Є жирові відкладення, що звисають над ременем або поясом штанів, спідниць.53. Ангіни, проблеми з мигдаликами (хронічний тонзиліт)54. Частий карієс, наліт, проблеми із зубами55. Потяг до солодкого, борошняного, дріжджового56. Особливий потяг до солоної їжі57. Зайва вага зосереджена переважно на животі — «рятувальне коло»58. Кожен прийом їжі хочеться завершити солодким59. Неуважність, неможливість пригадати деталь, особливо якщо чекають відповіді60. Ви відчуваєте внутрішню квапливість, хочете швидше переходити від однієї справи до іншої61. Зниження пам’яті, концентрації, уваги62. Підвищена дратівливість, «закипаєте на рівному місці»63. Важко заснути за фізичної втоми64. Підвищена плаксивість, стало важче справлятися з труднощами65. Ви залежні від напоїв із кофеїном (кава, зелений чай, матча), підтримуєте себе цими напоями, долаючи втому навіть уранці66. Втрачаєте життєвий тонус з 14 до 17.0067. Мимовільно ворушите ногами перед сном68. Знижений або нестабільний цукор у крові70. Періодичні запаморочення, головний біль71. Паморочиться в голові, коли встаєте з горизонтального положення72. Прокидаєтеся зранку втомленим, попри повноцінний 8-годинний сон73. Регулярно погано засинаєте і прокидаєтеся серед ночі74. Набряки на ногах під вечір, важко застебнути чоботи наприкінці робочого дня75. Набряки щиколоток у вигляді подушки76. Останній аналіз крові показав підвищений цукор крові77. Підвищений холестерин78. Помітили випадіння волосся більше, ніж зазвичай79. Волосся стало тьмяним ( без блиску), січеться, сплутується80. Підвищена сухість шкіри81. М’язова слабкість82. Болі в м’язах і зв’язках83. Біль у колінах під час підйому або спуску сходами, біль у хребті84. Погана переносимість фізичних навантажень85. Не можете довго лежати на одному боці, затерпають ноги й руки, відчуття оніміння86. Блакуваті склери87. Склери нерівного відтінку, місцями жовтуваті, із судинками88. Стійка анемія (зниження гемоглобіну в крові)89. Знижений тиск ( вкажіть цифри)90. Підвищений артеріальний тиск91. Іноді відчуваєте серце ,прискорене серцебиття92. Задишка при фізичному навантаженні93. Метеочутливість94. Кровоточивість ясен95. Швидке утворення синців ( гематом) на тілі96. Поколювання в руках і ступнях97. Відчуття мерзлякуватості за нормальної температури довкілля98. Холодні та/або мокрі кисті й стопи99. Блокування зниження ваги (зайва вага йде важко, навіть якщо вдаються до обмежень у харчуванні та активного фізичного навантаження)100. Нічні походи в туалет «по-маленькому»101. Періодично турбує цистит102. За УЗД камені або пісок у нирках103. Колір сечі після вживання буряка: солом’яно- жовтий, розовий, червоний104. Чи приймали Ви за останній рік антибіотики, знеболювальні та гіпотензивні препарати?105. Чи переносили й чи лікувалися від таких інфекцій: уреаплазмоз, хламідіоз, ВПЛ (вірус папіломи людини), кандидоз ( молочниця), герпес106. Менструації регулярні, яскраво-червоного кольору, безболісні, помірної рясності, тривають не довше 4 днів, без « згустків» і « протікань»107. Менструації регулярні, але є нагрубання грудей, дратівливість, потяг до солодкого, головний біль, біль у попереку108. Набираєте 2-3 кг під час місячних109. Головний біль перед або під час циклу110. Дефіцит вологи на слизових і шкірі – очі, піхва.111.Низьке лібідо112. Ви перебуваєте під наглядом мамолога, гінеколога чи ендокринолога ( вкажіть діагноз)113. Менопауза минає без симптомів, Ви почуваєтеся комфортно й сповнені сил114. Менопауза почалася рано (42-43 роки або раніше)115. Менопауза супроводжується припливами, підвищенням тиску, головним болем, плаксивістю, дратівливістю, набором ваги, болями в хребті та суглобах.116. Чи приймаєте Ви гормональні контрацептиви, якщо так, то які й як довго117. Загалом погане самопочуття, діагноз не встановлено або під питанням, лікуватися доводиться довго й неефективно, без покращень і видимої позитивної динаміки118. Ви щодня довго працюєте за комп’ютером119. Не вимикаєте ґаджети за годину до сну120. Наскільки правильне і збалансоване, на Вашу думку, Ваше харчування?121. Напишіть Ваше приблизне меню на день122. Як Ви збагачуєте свій раціон (які вітаміни, мінерали та трав’яні комплекси приймаєте)?123. Яку кількість чистої некип’яченої негазованої води Ви випиваєте на день?124. Вкажіть наявні хронічні захворювання125. Яку регулярну фізичну активність Ви для себе обрали (танці, йога, фітнес, гімнастика, тренування в залі, прогулянки на свіжому повітрі, інше)?126. Якими засобами для догляду за шкірою обличчя, тіла та волоссям Ви користуєтеся і як давно?127. Чи є у Вас професійні шкідливості ( лаки, фарби, продукти деревообробки, лікарські речовини, побутова хімія, нафтопродукти тощо)? Надіслати повідомленняБудь ласка, не заповнюйте це поле.
