ГоловнаАнкета для дітей Анкета для дітейПрізвищеІм’яПо батьковіEmail-адресаТелефонВікЗрістВага1. Нудота, відрижка повітрям2. Запах із рота (гнилісний, як у медичному кабінеті, сечовини (котячої сечі))3. Запах ацетону з рота4. Запах аміаку (різкий нашатирний) із рота5. Підвищене газоутворення (як часто?)6. Болі в животі одразу після їди7. Біль у навколопупковій ділянці живота8. Надвечір живіт помітно здувається9. Сильна тяга до солодкого, борошняного, дріжджового (дитина просить солодке 3-4 рази на день)10. Поганий апетит ( дитина малоїжка)11. Стілець «жирний», світлого кольору, погано змивається з кераміки унітаза12. Закреп13. Рідкі випорожнення, нестійка консистенція випорожнень (підкресліть наявне)14. У стільці (орієнтовно 13) шматочки неперетравленої їжі15. Стійкий і неприємний запах у туалеті після випорожнення кишечника (смердючий), може бути запах аміаку16. Свербіж в ділянці заднього проходу17. Періодичне почервоніння та пухкість (набряклість) шкіри навколо анального отвору (можуть бути мікротріщини)18. Скрегіт зубами уві сні (бруксизм)19. Слиновиділення уві сні, підвищене слиновиділення вдень20. Пітливість уночі (особливо потилиця й плечі)21. Запах сечовини від голови22. «Заїди» - тріщинки в куточках рота23. Запалення червоної облямівки губ, тріщинки на губах24. Періодичні шкірні висипання25. Загострення шкірних проблем у дітей з атопічним дерматитом26. Періодичне лущення шкіри з кінчиків пальців рук і ніг, долонь і стоп27. Суха шкіра на руках і ногах28. Суха шкіра з дрібними висипаннями та лущенням без свербежу29. Кільцеподібні висипання на шкірі30. Несподівана поява алергії і/або бронхоспазмів31. Закладеність носа, не пов’язана з вірусами, на яку майже не впливають лікарські засоби32. Періодично підвищується температура, без вірусних проявів33. Тривале покашлювання без причини34. Тривалий кашель (понад 3 тижні)35. Часті захворювання на вірусні інфекції (частіше ніж 4 рази на рік)36. Алергічні висипання в ділянці повік, лущення, набряклість37. Підвищення еозинофілів у крові38. Підвищення заг. IgE39. Лущення та почервоніння на шкірі, особливо в ділянці суглобових згинів (під пахвами, під колінами, у паху, з внутрішнього та зовнішнього боку ліктів), може супроводжуватися свербежем.40. Приймання антибіотиків (навіть одноразове й давно), вкажіть кількість курсів41. Збільшення (постійне або періодичне) лімфатичних вузлів, частіше підщелепних і привушних42. Нежить без застуди під час переходу з холодної вулиці в тепле приміщення43. Часті ангіни (1-2 рази на рік), гнійні пробки на мигдаликах поза загостренням тонзиліту44. Аденоїди (вкажіть ступінь)45. Часті отити46. Кандидоз ротової порожнини – білуватий наліт на язиці й, можливо, на яснах47. Герпетичні висипання ( як часто)48. Стоматит (навіть якщо був поодинокий випадок і давно)49. Плямки й тріщинки на язиці50. Щільний наліт на всій поверхні язика (біло-сірий)51. Субфебрилітет (температура 37,1-37,3 тривалий час)52. Дитина хворіє з високою температурою, бувають судоми53. Дитина хворіє без підвищення температури54. Часте сечовипускання, енурез55. Стійка анемія (зниження гемоглобіну в крові)56. Кровоточивість ясен57. Ламкість і шаруватість нігтів58. Тонке волосся, що погано росте59. Блідість шкіри60. Синці й тіні під очима61. Синці на ногах (часто, багато)62. Розширені зіниці перед сном63. Набряклість обличчя зранку (заспане обличчя), частіше навколо очей64. Млявість, сонливість, брак енергії без видимих причин65. Швидко мерзне на прогулянці, навіть якщо тепло одягнений66. Важко прокидається зранку67. Знижений м’язовий тонус68. Вальгусна деформація стоп70. Біль у ногах під час тривалих прогулянок або в спокої71. Порушення постави72. Затримка або зниження темпів росту73. Дефіцит ваги74. Дитина « пухкенька», « рихленька»75. Є зайва вага76. Часті звернення до стоматолога ( карієс)77. У дівчаток болісні менструації78. Стан нервової системи: неспокійний сон, дратівливість, вередливість, істерики79. Періодичні головні болі80. Байдужість, зневіра, депресивний настрій81. Дефіцит уваги, гіперактивність82. Підвищена активність перед сном83. Погіршення пам’яті, уваги, концентрації84. Порушення зору85. Затримка мовлення86. За даними УЗД: збільшення печінки, селезінки та/або підшлункової залози87. Які щеплення зроблено дитині ( чи були реакції ( температура, біль у кінцівках, висипання, порушення ( відкат назад) щодо наявних навичок).88. Вас ( маму) не полишає тривога за здоров’я своєї дитини89. Укажіть приблизний раціон дитини90. Вкажіть кількість чистої води, яку п’є дитина91. Вкажіть, які ліки приймала дитина за останній рік92. Вкажіть алергічні реакції ( якщо є) у дитини і на які продукти, речовини тощо.Як минали вагітність і пологи?чи була гіпоксія ( у Вас чи в мами низький гемоглобін, анемія)природні пологикесарів розтинчи був набір ваги під час вагітності понад 10 кг?чи турбував кандидоз, герпетичні висипання, чи був прийом антибіотиківДоповніть інформацію про здоров’я дитини, яку вважаєте важливою (хронологію появи тих чи інших симптомів, нюанси самопочуття). Надіслати повідомленняБудь ласка, не заповнюйте це поле.
